臭氧疗法马德里宣言--治疗基础与基本原则

（一）臭氧治疗基础

    臭氧疗法是一种使用氧气和臭氧混合气体(95％一99.95％的氧气和0.05％-5％的臭氧)作为治疗剂辅助治疗多种疾病的医学疗法。臭氧没有受体，其药理作用机制是通过其介质间接实现的。臭氧的作用取决于介导机制信号[核因子红细胞衍生2相关因子2(nuclear factor erythroid 2．related factor 2，Nrf2)]的激活和蛋白质表达的活化，如超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，sOD)、过氧化氢酶(catalase，cAT)、血红素加氧酶．1(heme oxygenase-1，HO-1)等。

一、臭氧治疗师

    施行这种治疗的医生称为臭氧治疗师。治疗师一词来自希腊语(therapeutes)，依据动词therapeuein及其意义组成关心、参与、减轻，因此这个表示治疗的词专指专业应用氧气一臭氧混合物治疗疾病的人。

二、臭氧发生器

    制备臭氧的发生器必须达到医疗可信赖水准且经过认证，与其他医疗器械遵照同样的标准，例如CE、CsA、uL。发生器必须能够正确测量臭氧浓度(1—80μg／Nml)，必须遵守欧盟的RoHS指令。发生器必须使用医疗质量认证氧储存器中浓度为99．5％以上的纯氧，从而产生医用等级臭氧。CE是“European Conformity”的缩写，是“欧洲法规符合性”标志。产品上的CE标志是制造商声明：该产品符合相关欧洲健康、安全和环境保护法规的基本要求。医疗级氧气应符合当地药典的质量标准。如果没有当地药典，参考药典应为欧洲药典，美国药典或日本药典。

    根据这些药典提出质量标准。臭氧发生器必须能够产生臭氧浓度范围在1—80μg／Nml之间均匀的氧气．臭氧混合物。混合气体中除了02和O3之外，不存在其他物质。为了确保臭氧浓度的准确性，臭氧发生器应该每年定期进行一次校准。医用臭氧发生器必须具有由CE医疗器械认证机构或等效机构提供的认可证明。

三、浓度

    浓度的计量单位为μg／Nml。μg／Nml中综合考虑了压力和室温。μg／Nml的“N”表示在0℃温度和1 bar压力的标准条件下的ml，也是国际臭氧协会(International Ozone Association，101A)认可的独一单位。以μg／Nml表示的浓度必须具有等于或优于±10％范围内的误差。

四、采集血液的容积和剂量

    臭氧治疗的机制是基于较低生理剂量的臭氧可能在细胞内发挥重要作用。分子水平上的不同作用机制为这项治疗提供了临床证据。本文概述基于臭氧疗法国际科学委员会(Intemational ScientificCommittee of Ozone Therapy，ISC03)臭氧治疗国际图书馆列出的2 000多种科学书籍和论文。臭氧浓度范围包括辅助治疗性、无效性或有毒性的浓度。现已证明，10μg/Nml或5μg/Nml甚至更小的浓度在较大安全范围内具有一定的效果。因此，现在认为臭氧用于全身疗法(大自血疗法、直肠灌注、肌内注射等)的安全有效剂量为500-4,000μg/次，浓度范围为10—40μg/Nml。

    根据接受辅助治疗患者的体重，限定每次采集血液的量。其中，血液动力学紊乱及血容量不足等疾病导致总循环血容量(circulating blood volume，CBV)损失5％的情况可以忽略。在大自血疗法中，血液采集量保守估计为全血的2％或大于1.5％。体重85 kg的患者具有循环血容量为65×85=5 525 ml。

    2％意味着抽取110 ml血液。采集血液的安全范围为：1.2 ml/kg至1.3 ml/kg，限定150kg的个体采集量为150ml。

    例如：体重85 kg的患者抽血量为1.2×85=102 ml。此量已被证明安全有效。臭氧具有激活细胞代谢、免疫调节和抗氧化作用。在此需要强调的是，每种治疗方式均有臭氧的min剂量和max剂量，同时要掌握好浓度和容积。臭氧总剂量等于气体容积(m1)乘以臭氧浓度(μg/Nml)(剂量=容积×浓度)。剂量不是由患者体重决定，而是由剂量依赖性反应决定，臭氧浓度可以μg/Nml或mg/Nml来表示。我们强烈建议应用Dr．Bocci提出的逐渐增量方式，从低剂量开始，逐渐增加。

目前包括按照体重计算臭氧剂量在内的相关研究正在进行中。根据臭氧作用机制，将所有治疗剂量分为3种类型(表1)。

(1)低剂量低剂量臭氧具有免疫调节效应，并用于因免疫系统受损而导致免疫力低下的疾病。如癌症患者、老年人和体质衰弱的患者等。

(2)中剂量 中剂量臭氧除免疫调节作用外，还可激活抗氧化酶防御系统。对于慢性退行性疾病的辅助治疗大有裨益，如糖尿病、动脉粥样硬化、慢性阻塞性肺疾病、帕金森综合征、阿尔茨海默病。

(3)高剂量 高剂量臭氧对自身免疫疾病具有抑制作用，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮，尤其适用于溃疡或感染性损伤，同时还用于制备臭氧油及臭氧水。

五、使用材料

    所有材料必须是耐臭氧的一次性产品：玻璃、硅胶探头、导管和硅胶管、聚偏氟乙烯连接物或316不锈钢的连接件、以及硅化注射器。

    赫尔曼臭氧--PPS真空瓶

 （二）臭氧疗法的基本原则

    臭氧辅助治疗开始前必须考虑的两项基本原则包括：(1)首先保证安全，做任何医疗行为均不可造成任何伤害；(2)调整剂量，始终由低剂量开始，并逐渐增加剂量。    

感染性溃疡或损伤例外，臭氧浓度需反向调节。在这种情况下，从高浓度开始，随着患者病情的改善而逐渐减少，详见表1。与其他药物类似，臭氧并不是浓度越多效果越好。

 一、禁忌证

(1)葡萄糖.6.磷酸脱氢酶(G.6.PD)缺乏症；

(2)甲状腺毒症；

(3)血小板减少和严重的凝血障碍；

(4)严重的不稳定性心血管病；

(5)急性酒精中毒；

(6)急性心肌梗死；

(7)急性大出血；

(8)抽搐状态；

(9)血色素沉着症；

(10)接受铜或铁剂治疗的患者。

    PS：G.6.PD缺乏症的发生率在不同族群中不同，与撒哈拉以南非洲(7.5％)相比，在美洲(3.4％)，欧洲(3.9％)和太平洋(2.9％)，中东(6.0％)和亚洲(4.7％)的发生率更低。建议在O₃治疗前进行G-6-PD试验以避免并发症。

 二、与臭氧相互作用的药物

    在臭氧辅助治疗期间，患者可能在使用抗氧化物补充剂(例如维生素C和维生素E)。然而，血液中存在的这些高浓度化合物，会干扰臭氧作为氧化剂的氧化作用及治疗效果。

    因此，在治疗期间不应口服维生素或抗氧化剂，只能在臭氧治疗前或治疗后使用。抗氧化剂的作用时间取决于每种特定抗氧化剂的生物利用度。因此，建议仅于臭氧辅助治疗后静脉应用维生紊C或谷胱甘肽行抗氧化治疗，而臭氧辅助治疗前与辅助治疗期间均不建议行抗氧化治疗。臭氧会增强血管紧张素酶抑制剂的作用。使用香豆素，肝素行抗凝治疗的患者在臭氧辅助治疗的同时必须监测国际标准化比率(international normalized ratio。INR)。接受铜剂或铁剂治疗的患者不可行臭氧辅助治疗。    

    臭氧辅助疗法与其他氧化疗法(如紫外线、过氧化氢等)具有协同作用。臭氧疗法联合激光治疗、磁疗、针灸、透热疗法、理疗可产生预期互补效果。

 三、不良反应

    报道的大部分不良反应与医疗过失相关：如技术管理、给药途径、给药浓度等。根据美国国立卫生研究院(NationalIntemational of Health,NIH)(2010)常见不良反应(adverse effects)事件评价标准对已经报道的不良事件进行分级判定。

    1级    轻度无症状或轻微症状，仅临床观察，无需治疗。有些患者行臭氧注射后局部会有短暂的发热、微痛等不适；l例患者在臭氧浸润部位出现血肿；4例患者在辅助治疗结束时出现嘴唇和舌头瘙痒；3例患者在回输臭氧氧化后的血液期间感到反胃和口中异味；1例患者在治疗期间出现呼吸困难；15例继发于动脉缺血的皮肤病变患者，使用臭氧自体血疗法后开始出现欣快感。

    2级    中度需要局部或无创治疗；日常生活活动(activity of dailv life)受限。2例患者在臭氧辅助治疗后腿部的敏感性降低，给予糖皮质激素类药物2h内症状减轻；5例患者在接受臭氧注射后，腰部和腿部疼痛自动消除；8例患者在臭氧辅助治疗后出现轻度的角膜刺激和可逆的呼吸困难；部分患者经直肠灌注方式应用臭氧后出现腹胀和便秘。

    3级    疾病严重但不会立即危及生命；导致住院或者住院时间延长；致残；日常生活活动受限。椎基底动脉系统卒中1例急性双侧玻璃体视网膜出血；l例脑膜刺激征；3例病毒性肝炎。

    4级    危及生命需要抢救。l例累及椎基底动脉的神经节周围静脉丛气体栓塞，临床表现为局部疼痛，数日后消失。

    5级    与不良事件相关的死亡。4例患者静脉注射臭氧致气体栓塞死亡；1例银屑病患者应用臭氧自体血回输疗法后死亡；1例腰椎间盘突出症患者行臭氧辅助治疗后死于暴发性败血症。

四、毒性

    禁止吸人臭氧。臭氧在适当的剂量范围内，由训练有素的专业人员按照正确的临床方案使用是无毒的(表1)。医疗失误可造成死亡。

五、直肠灌注臭氧在儿科的应用

    全身应用只能通过直肠灌注。臭氧应用浓度取决于患者的疾病种类和氧化应激状态(表2A)。臭氧容积取决于患者的年龄(表2B)。将直肠导管插入肛门括约肌内部(1～2 cm)，灌注臭氧。每5次治疗后进行一次剂量调整。第1年，4～5个月1个疗程，每疗程15～20次。第2年的治疗频次根据患者评估情况再确定。